Planos de Cuidados...o que são?!

Nem eu sei... tenho uma ideia... há tantos tipos!... Só sei uma coisa... dão um trabalhão do caraças para fazer em papel, todos os dias!... Já não bastam os registos no SAPE que se fazem, e ainda por cima isto... arghhhh!!!

Mas deixo um exemplo do que é um Plano de Cuidados para mim... (o mais provável é que esteja errado, mas não faz mal... os doentes gostam de mim. Isso é que importa!) ;)



APRECIAÇÃO INICIAL

Nome do doente: T. F. M.
Cama: 903
Alunos: João Rocha (18/12); (19/12)

18/12
- Doente deu entrada no S.U. por Hiposmolaridade/Hiponatrémia;
- Antecedentes pessoais:
- Pneumonia; Bronquite aguda;
- AVC com hemiplegia à esquerda;
- Epilepsia;
- HTA;
- Insuficiência Cardíaca à esquerda;
- Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM);
- Anemia;
- Diabetes Mellitus Tipo 2 não insulino-dependente;
- Infecção do Tracto Urinário, Hiperplasia da Próstata.
- Sinais Vitais:
- F. Respiratória: 21cpm (respiração superficial, assimétrica, irregular, sem sons respiratórios)
- T. Arterial: 139/76mm Hg
- F. Cardíaca: 58 ppm
- Temp. Corporal: 36,2ºC
- Glicemia Capilar: 174 mg/dl
- Apresenta Sonda Nasogástrica de Levin, calibre Nº 18;
- Doente algaliado cronicamente, com cateter urinário de silicone, calibre Nº 18;
- O Sr. T. com a soroterapia de NaCl 0,9% e com adição de NaCl 20%, foi necessário colher sangue para análise Bioquímica, que revelaram níveis normais de Sódio no sangue; assim sendo, foi suspensa a soroterapia, e por sua vez, instituiu-se o reforço hídrico por sonda;
-Pele: às 11h00, o doente apresentou as faces relativamente pálidas, pelo que foi monitorizada a T. Arterial e F. Cardíaca – o doente encontrava-se normotenso; mucosa oral ligeiramente desidratada; apresenta uma abrasão com presença de humidade e de pele molhada na região perineal;
- Apresenta ainda uma inflamação sobre as proeminências ósseas a nível superficial, no trocanter esquerdo, no sulco intra-nadegueiro, no calcaneo esquerdo e no calcaneo direito;
- Actividade motora: Doente prostrado, afásico, não colaborante, acamado há muito tempo, e com internamentos prévios nesta Unidade.
- Escala de Coma de Glasgow – 9 (ver anexo I)
- Escala de Barthel para a Dependência no Auto Cuidado – Grau IV (ver Anexo II)
- Escala de Força Muscular – 2/5 nos braços e 0/5 nas pernas (ver Anexo III)- Escala de Norton (Modificada) para Risco de Úlcera de Pressão – 9 (Alto Risco) (ver Anexo IV)
- Eliminação Intestinal: O doente apresenta uma obstipação de 4 dias;
- O doente encontra-se monitorizado por precaução de vigilância por apresentar bradicardias e respiração superficial;
- Os familiares, que prestam cuidados ao Sr. T., apresentam conhecimento demonstrado relativamente ao domínio do Auto cuidado, devido aos internamentos prévios que teve; no entanto, foram reforçados os ensinos.

19/12 – O doente apresentou melhoria ligeira da consciência; apresentou ainda trânsito intestinal.

ACTIVIDADES DE DIAGNÓSTICO

- Avaliar risco de úlcera de pressão segundo escala de Norton (modificada);

- Monitorizar consciência através de escala de coma de Glasgow;
- Monitorizar T. Arterial;
- Monitorizar F. Cardíaca;

- Vigiar pele e mucosas;

- Avaliar conhecimento do Prestador de Cuidados sobre Auto Cuidado



DADOS

- Score – 9 (Alto Risco)
- Score 9 (Sonolência)
- 139/76mm Hg (14h00)
- 58ppm (14h00)
- O doente apresenta lesões sobre proeminências ósseas no sulco intranadegueiro, calcaneo esquerdo e direito, e trocanter esquerdo, com as regiões adjacentes sem sinais de isquemia, íntegras; restante pele íntegra, sem novas lesões; mucosa oral ligeiramente seca; acumulação de líquidos orgânicos nos membros inferiores e superiores

- A prestadora de cuidados apresenta conhecimento no domínio do Auto cuidado e das suas intervenções necessárias à prestação de cuidados no domicílio ao doente (banho, posicionamento, transferências, importância do repouso para prevenção de dispneia, etc.)




DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

- Auto Cuidado Higiene Incapacitado;
- Auto Cuidado Ir Ao Sanitário Incapacitado;
- Auto Cuidado Vestuário Incapacitado;
- Auto Cuidado Comer e Beber Incapacitado;
- Actividade Física Incapacitada
- Edema dos Membros Inferiores e Superiores (bilateralmente);
- Membrana Mucosa Seca;
- Maceração Perineal;
- Úlcera de Pressão de Grau I no Calcaneo Esquerdo;
- Úlcera de Pressão de Grau I no Calcaneo Direito;
- Úlcera de Pressão de Grau I no Trocanter Esquerdo;
- Úlcera de Pressão de Grau I no Sulco Intra-nadegueiro;
- Obstipação.
- Parésia do Lado Esquerdo

- Risco de Úlcera de Pressão em Grau Elevado

OBJECTIVOS/CRITÉRIOS DE RESULTADO

- Substituir o utente nas acções que constituem o auto cuidado, promovendo a manutenção de um padrão de higiene corporal, vestuário e conforto, mantendo no fim das mesmas acções a pele limpa e seca; evitar evolução do edema; que a pessoa apresenta a mucosa oral hidratada; promover regressão da maceração através de tratamento e higiene adequadas; promover uma diminuição da lesão superficial das proeminências ósseas, e por conseguinte, a adjacente inflamação; que o doente apresente trânsito intestinal; prevenir a presença de outros focos como Rigidez Articular através de exercícios.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

18/12

- Dar banho na cama (1x Dia);
- Lavar a boca (2x Turno);
- Aplicar creme hidratante (2x Turno);
- Massajar partes do corpo (2x Turno);
- Despir a pessoa (1x Turno);
- Vestir a pessoa; (1x Turno)
- Alimentar a pessoa através de sonda naso-gástrica às refeições;
- Hidratar a pessoa através de sonda naso-gástrica às refeições;
- Posicionar a pessoa (2x Turno);
- Trocar fralda (SOS);
- Lavar o períneo (SOS);
- Secar o períneo (SOS);
- Executar tratamento à maceração perineal (com vit. A);
- Executar tratamento às úlceras de pressão (com vit. A);
- Aliviar zonas de pressão através de almofada (de 3 em 3 horas);
- Elevar cabeceira da cama;
- Elevar pernas da cama;
- Elevar membros superiores através de almofada;
- Executar técnica de massagem abdominal (1x Turno)
- Remover fecalomas (SOS);

19/12
- Administrar Lactulose 10g (Laevolac®), via SNG (O), segundo protocolo;
- Executar técnica de exercícios articulares passivos




PRESCRIÇÕES DE VIGILÂNCIA/ACTIVIDADES DE AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO

Parâmetro: Monitorizar Consciência através da Escala de Coma de Glasgow
Data
18/12
- Score: 9 –
19/12
- Score: 10 – Sonolência

Parâmetro: Monitorizar Tensão Arterial
Data
18/12
- T.A. – 153/73 mm Hg (11h00) (SOS)
- T.A. – 139/76 mm Hg (M)

19/12
- T.A. – 142/78 mm Hg (M)

Parâmetro: Monitorizar Frequência Cardíaca/Vigiar Função Cardíaca
Data
18/12
- F.C. – 65 ppm (11h00) (SOS) – pulso simétrico, rítmico, amplo, irregular.
- F.C. – 58 ppm (M) – pulso simétrico, rítmico, amplo, irregular.

19/12
- F.C. – 61 ppm (M) – pulso simétrico, rítmico, irregular, pouco amplo.

Parâmetro: Vigiar Eliminação Intestinal
Data
18/12
- Doente não apresentou dejecções no turno (M).

19/12
- Doente teve uma dejecção de coloração castanha, quantidade moederada e consistência pastosa. (M)


Parâmetro: Monitorizar Risco de Úlcera de Pressão através de Escala de Norton (modificada)
Data
18/12
- Score: 9 (Alto Risco)
19/12
- Score: 9 (Alto Risco)


Parâmetro: Monitorizar Temperatura Corporal
Data
18/12
- Temp. – 36,2ºC (11h00) (SOS)
- Temp. – 35,9ºC (M)

19/12
- Temp. – 37ºC (M)

Ainda bem que o plano é na vertical, porque se fosse na horizontal, seria a coisa mais repetitiva que poderia haver! E oxalá continue a não englobar toda a atitude terapêutica resultante da prescrição médica... OXALÁ! :) Porque senão, se tornar a ser como no Hosp. Pedro Hispano, bem... É que não faço mais nada da vida senão fazer planos de cuidados!

...::: Será que é isto?! Bem, não sei... Mas quando souber, digo alguma coisa :::... xD

Fiquem bem...

Fiquem em paz [[[ ]]]